Formulář nahlášení - Složka klienta

Se mnou na to nejste sami. Řeším s klienty i pojistné události. Vždy budete vědět co dělat v případě, že se Vám něco přihodí.

Co se Vám přihodilo? *

Kdy a kde se to stalo? *

Uveďte přesné datum a místo (např. adresu)

Popište jak k tomu došlo a která část těla byla poraněna? *

Kdy a kde došlo k prvnímu ošetření? *

Pokud jste byli u doktora, tak dejte vědět kdy a kde Vás ošetřili?

Kdo je Váš obvodní lékař? *

Např. MUDr. František Němec, Uherské Hradiště

Je už léčení ukončeno? *

Byla vystavena pracovní neschopnost? *

Pokud byla vystavena neschopenka, jaké je vaše aktuální povolání?

Název nebo IČO zaměstnavatele?

Vyplňte pouze pokud řešíte pracovní neschopnost

Číslo účtu pro výplatu pojistného plnění? *

Kam má pojišťovna poslat peníze?

Jméno a příjmení pojištěného *

Rodné číslo pojištěného *

Telefon pojištěného *

popř. zákonného zástupce

E-mail pojištěného *

Kam budou chodit informace o pojistné události.

Adresa pojištěného *

Ulice a čp, město a psč. Pokud je korespondenční adresa jiná, napište i korespondenční

Zákonný zástupce

Pokud jste zákonný zástupce, tak prosím jméno, příjmení, adresu, telefon, email

Další informace

Je ještě něco, co bych měl vědět? např. pokud nejste moji klienti, tak číslo smlouvy a u které jste pojišťovny, co máte vše pojištěno?